各縣市區人民政府，市人民政府各工作部門、各直屬事業單位：

《榆林市城鎮職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》已經市政府2022年第9次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。

榆林市人民政府辦公室 

2022年9月27日    

（此件公開發布）

榆林市城鎮職工基本醫療保險

門診共濟保障機制實施辦法

第一章  總則

第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，切實減輕參保職工醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《陜西省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（陜政辦發〔2022〕2號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  城鎮職工基本醫療保險門診共濟保障機制堅持統籌共濟、保障基本、平穩過渡、政策連續的原則，既盡力而為、又量力而行, 將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

第三條  我市職工醫保門診共濟保障包括職工醫保個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）、職工醫保普通門診費用統籌（以下簡稱普通門診統籌）、職工醫保門診慢特病費用統籌(以下簡稱門診慢特病)。

第四條  本辦法適用于參加我市城鎮職工基本醫療保險參保的全體參保人員（含靈活就業參保人員）。

第五條  市級醫療保障部門負責全市職工醫保門診共濟保障工作的組織實施和監督管理，縣級醫療保障部門負責轄區內職工醫保門診共濟保障工作的組織實施，各級醫保經辦機構具體承辦本轄區城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌業務經辦工作；財政部門負責做好城鎮職工基本醫療保險基金財政專戶管理；人社部門負責更新并提供機關事業單位、企業退休人員平均基本養老金數據；衛生健康部門負責加強醫療機構監管，促進醫療機構規范診療行為；市場監管部門負責加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

第二章  個人賬戶計入

第六條  職工醫保普通門診統籌基金的籌集通過調整職工醫保個人賬戶劃撥比例的辦法籌集，具體計入辦法如下：

（一）在職職工（包含達到退休年齡但未達到最低繳費年限的人員）個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

（二）退休人員（指已享受醫保退休待遇的人員）個人賬戶由統籌基金按定額劃入，機關事業單位退休人員劃入額度為上一年度榆林市機關事業單位退休人員平均基本養老金的3%；企業及其他用人單位、靈活就業人員劃入額度為上一年度榆林市企業退休人員平均基本養老金的3%。

上述個人賬戶計入辦法，根據國家有關政策和職工醫?；疬\行情況由市級醫療保障部門會同財政部門適時調整。

第七條  職工醫保個人賬戶支付范圍：

（一）個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品及與疾病治療和醫療康復相關的醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（二）推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第八條  個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。職工醫保關系終止的，個人賬戶結余資金可由本人支取或法定繼承人依法繼承。參保人員跨統籌地區流動就業的，個人賬戶隨其醫療保險關系轉移劃轉。

第三章  普通門診統籌醫保待遇

第九條  普通門診統籌用于支付參保職工在定點醫療機構就醫發生的符合我市基本醫療保險規定范圍的普通門診醫療費用。

第十條  普通門診統籌支付不設起付標準，年度最高支付限額為在職職工1500元、退休職工1800元。一個自然年度內，參保職工發生的最高支付限額以下的政策范圍內費用，支付比例為：在職職工三級醫療機構70%、二級及以下醫療機構75%；退休職工三級醫療機構75%、二級及以下醫療機構80%。

第十一條  職工醫保普通門診統籌支付范圍與職工基本醫療保險支付范圍一致。參保職工普通門診統籌待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。

第十二條  職工醫保普通門診統籌年度支付限額單獨設置，在一個參保年度內有效，不進行年度結轉。

第十三條  參保職工在普通門診統籌定點醫療機構就診產生的符合醫?；鹬Ц斗秶膫€人自付費用，納入公務員醫療補助范圍。

第十四條  職工醫保普通門診統籌支付比例、支付限額等由市級醫療保障部門根據經濟社會發展和醫?；疬\行情況適時進行調整。

第十五條  參保職工在市內定點醫療機構門診就醫購藥，憑醫保電子憑證、身份證或社?？ㄖ苯咏Y算。按規定報銷結算后，屬于個人負擔的部分由個人自付，屬于醫?；鹬Ц兜牟糠钟啥c醫療機構與醫保經辦機構按規定結算。

按規定辦理了異地備案登記的參保職工，可在備案后到統籌區外定點醫療機構普通門診就醫，按規定參照市內醫療機構支付比例直接結算；對未能聯網直接結算的，個人先行墊付，憑醫療費用發票、費用明細、病歷、處方等相關資料到參保地醫保經辦機構按規定一次性審核結算。

第十六條  新參加職工醫保人員按年度支付限額分解到月計算年度內剩余月份普通門診統籌待遇額度。參保職工在職轉退休的，轉換之日起享受退休人員普通門診醫保報銷待遇，職工個人賬戶計入自下一個繳費屬期起按照退休人員標準劃撥。

第十七條  參保職工發生意外傷害門診就醫的，符合規定的門診醫療費用納入門診統籌基金支付。

第十八條  參保職工急診搶救發生的醫療費用報銷按原有規定執行。

第十九條  門診慢特病保障政策暫按照我市現行政策規定執行。逐步規范、調整職工醫保門診慢特病病種分類和支付標準，將部分診斷明確、發病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負擔較重的疾病納入職工醫保門診慢特病保障范圍，并做好與普通門診統籌、住院保障待遇的銜接，更好地減輕參?；颊哚t療費用負擔。具體規定由市級醫療保障部門另行制定。

第四章  就醫管理

第二十條  市級醫保經辦機構負責建立全市統一規范的普通門診統籌經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理，提高經辦服務水平。

第二十一條  職工醫保普通門診統籌醫療機構實行定點管理，職工醫保參保人員可在各級醫療保障部門公布的城鎮職工基本醫療保險門診統籌定點醫療機構中選擇就醫。

第二十二條  各定點醫療機構要認真做好職工醫保參保人員門診就醫登記管理，按照醫療保險相關政策規定執行門診處方量。鼓勵建立“職工醫保普通門診統籌”服務窗口，專門負責辦理職工門診統籌醫療費用結算等業務，為參保職工提供方便、快捷的醫療服務。

第二十三條  各定點醫療機構和參保職工患者應主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點醫療機構在門診開展中醫藥傳統特色療法。

第二十四條  拓展職工醫保普通門診統籌保障服務范圍，逐步探索將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

第二十五條  職工醫保普通門診統籌不予支付的范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三方負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）其他有關規定不予支付的費用。

第五章  監督管理

第二十六條  加強基層醫療服務體系建設，通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診，促進醫療資源合理利用。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為，促進基層醫療優化常見病、慢性病的診療服務，加強慢病管理，促進健康管理，全面推進健康榆林建設。

第二十七條  各級醫療保障部門和衛生健康部門要強化對醫療行為和醫療費用的監管，落實日常巡查、專項檢查、飛行檢查工作機制，以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。

第二十八條  加強信息化建設，健全醫療服務監控、分析和考核體系，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規范提供診療服務。積極配合完善全省統一的醫療保障信息平臺，推進門診費用異地就醫直接結算。

第二十九條  加強定點醫療機構日常監管考核，將考核結果與醫保費用年終清算、質量保證金的退還、協議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理，規范診療行為，發揮基金監管激勵和約束作用。

第三十條  建立健全對職工醫保個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息統計。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強

基金稽核制度和內控制度建設，強化對個人賬戶使用、結算等環節的審核。

第六章  附則

    第三十一條  本辦法自2023年1月1日起施行，有效期從2023年1月1日起至2027年12月31日止。

    鏈接：《榆林市城鎮職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》政策解讀