一、起草背景和依據

建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是國家、省深化醫療保障制度改革提出的決策部署。國務院辦公廳及省政府辦公廳相繼印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發〔2022〕2號)，明確了建立普通門診保障、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍的改革任務，要求各市在2022年12月底前建立職工醫保普通門診統籌制度。

二、主要內容

《榆林市城鎮職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》（以下簡稱《辦法》）共6章31條。

（一）明確了保障對象。榆林市參加職工醫保的全體參保人員（含靈活就業參保人員），實現全覆蓋。

（二）新增了職工醫保普通門診待遇保障。參保職工一個自然年度內在門診就醫發生的最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，三級醫療機構在職職工報銷比例為70%、退休職工為75%，二級及以下醫療機構在職職工報銷比例為75%、退休職工為80%。普通門診報銷不設起付標準，年度最高支付限額在職職工為1500元、退休職工為1800元。通過差異化的報銷政策，既引導參保人員常見病多發病在基層解決，又減少“小病大醫、小病大治、過度診療”等現象，同時向退休職工予以政策傾斜。

（三）保持現行門診保障政策連續穩定?！掇k法》啟動實施后，現行的門診慢特病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品及特殊藥品等門診保障政策仍然延續，待遇水平不降低，有效保障參保人員門診醫療服務需求。

（四）改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶，全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，機關事業單位、企業及靈活就業退休人員個人賬戶分別按榆林市上一年度機關事業單位、企業退休人員平均基本養老金的3%劃入。該計入辦法根據國家有關政策和職工醫?；疬\行情況，由市級醫療保障部門會同財政部門適時調整。

（五）擴大個人賬戶使用范圍。個人賬戶使用范圍擴大到參保人的配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品及與疾病治療和醫療康復相關的醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。同時，明確個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（六）執行時間。自2023年1月1日起施行。

三、主要名詞解釋

（一）統籌基金：由用人單位、個人繳納的醫療保險費和財政補助資金按規定劃入，屬于全體參保人員共有的醫?；?。

（二）個人賬戶：醫保部門為參保人員設立的醫療保險賬戶，個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。

四、其他需要解讀的事項

實施職工醫保門診共濟保障政策，是職工基本醫療保險待遇范圍的進一步擴大，可切實減輕參保職工在普通門診就醫后的醫療費用負擔?！掇k法》實施后，職工醫保個人賬戶劃入額度有所減少，但并不意味著個人的保障待遇會降低。首先，個人賬戶改革以后，前期個人賬戶積累的基金仍然屬個人權益，用于支付個人醫療費用的同時，擴大到家庭成員之間的共濟使用。其次，在改革個人賬戶的同時，通過基金的平衡轉移，建立了一個新的門診費用報銷機制，實現職工醫保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟式”，真正將“醫?？ɡ锏腻X”用于患病職工身上，特別是老年人身上。今后，門診費用報銷水平還將穩步提高。再次，現行的職工醫保門診慢特病保障政策繼續施行，并不會因為建立門診共濟保障機制而影響原有待遇。此外，改革后還有利于提高醫?；鹗褂眯?，進一步優化基層醫療資源配置，提升基層服務能力。

五、解讀人

姓 名：張萌    工作單位：榆林市醫療保障局    職 務：科長

文件鏈接：榆林市人民政府辦公室關于印發榆林市城鎮職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知